社会保険診療報酬支払基金による電子レセプトの突合点検と縦覧点検が実施される事となりました。突合点検の突合要件は医科、調剤レセプト双方が電子レセプトであること、また縦覧点検の縦覧要件は過去６ヶ月分のレセプトをコンピューター内に蓄積しておくこと等があります。電子レセプトの請求を開始して以来、電子レセプトの普及向上によりレセプトの電子データが十分に蓄積して、コンピューター上でのチェックが可能になったという事だと思います。

　突合点検は、処方せんを発行した病院、または診療所の医科レセプトとその処方せんに基づき、調剤を実施した薬局の調剤レセプトを患者単位で照合します。
　突合点検の内容は、医療機関のレセプトとその処方せんに基づいて調剤をした薬局のレセプトをコンピューターにより患者単位で紐付けし医療機関側レセプトに記載された傷病名と調剤側レセプトに記載された医薬品の「適応」、「投与量」、「投与日数」を点検します。点検後査定がある場合で調剤が不適当であれば薬局への支払額から差し引き、処方せんが不適当な場合は医療機関への支払から差し引きます。

　縦覧点検は、同一の医療機関が同一患者に関して月単位でのレセプトを複数にわたって照合します。
　縦覧点検の内容は、複数月にわたり同一医療機関の同一患者のレセプトをコンピュターにより紐付けし、医薬品に関しては突合点検と同じ内容で行い、算定ルールは、一定期間内における算定回数の適否や過去の査定事例と同じ請求が同一患者について行われていないか、特定の診察行為が過剰に算定されていないかを点検します。

　医療機関は病名のチェックソフトによる事前チェックや点数表の再確認など何らかの対応をしていく必要があると思われます。

医療タイムス　平成24年2月10日掲載